임상경력 확인서

이름	:	(서명)		생년월일	:

경력기간 / 기관명 / 직위	상 담 유 형		활 동 실 적	기관직인
년 월 일 ~ 년 월 일 기관명: 담당자: 연락처: 직위:	접수면접(Intake) 실시		총 사례, 시간	기관직인
	개인상담 실시		총 사례, 회기	기관직인
	집단상담 참여		총 집단, 시간	기관직인
	집단상담 실시		총 집단, 시간	기관직인
	기타 임상경력			기관직인
	심리검사	실시	총 사례	기관직인
		해석	총 사례	기관직인
년 월 일 ~ 년 월 일 기관명: 담당자: 연락처: 직위:	접수면접(Intake) 실시		총 사례, 시간	기관직인
	개인상담 실시		총 사례, 회기	기관직인
	집단상담 참여		총 사례, 회기	기관직인
	집단상담 실시		총 집단, 시간	기관직인
	기타 임상경력			기관직인
	심리검사	실시	총 사례	기관직인
		해석	총 사례	기관직인
년 월 일 ~ 년 월 일 기관명: 담당자: 연락처: 직위:	접수면접(Intake) 실시		총 사례, 시간	기관직인
	놀이아동상담 실시		총 사례, 회기	기관직인
	부모상담 실시		총 사례, 회기	기관직인
	집단상담 실시		총 집단, 시간	기관직인
	기타 임상경력			기관직인
	심리검사	실시	총 사례	기관직인
		해석	총 사례	기관직인
위 사람이 이상과 같이 상담경력이 있음을 확인합니다. 20 년 월 일 주 수퍼바이저: (서명) (자격번호: )

한국기독교상담심리학회